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Annexe G – Analyse des recommandations du jury du coroner sur le secteur minier

  • Diffusion : 15 avril 2015
  • Dernière mise à jour : mai 2015
  • Voir aussi: Rapport final

Rapport sur l’analyse des rapports du jury du coroner sur le secteur minier

Objet

Ce rapport donne un aperçu de l’analyse préliminaire des rapports du jury du coroner sur le secteur minier.

Contexte

Le Bureau du coroner en chef (BCC) de l’Ontario est responsable des investigations et des enquêtes sur les décès en Ontario pour veiller à ce qu’aucun décès ne soit négligé, dissimulé ou ignoré.

Les décès qui surviennent à la suite d’un accident du travail dans des chantiers de construction, des installations minières et des mines font l’objet d’enquêtes du coroner obligatoires. En vertu du paragraphe 10 (5) de la Loi sur les coroners :

Avis de décès résultant d’un accident sur un chantier de construction, dans une mine ou une installation minière

  • (5) Si un travailleur décède par suite d’un accident survenu au cours de son emploi sur un chantier de construction, dans une installation minière ou dans une mine, y compris un puits d’extraction ou une carrière, la personne responsable des lieux donne immédiatement avis du décès à un coroner, qui tient une enquête sur la cause du décès. L.R.O. 1990, chap. C.37, par. 10 (5); 2009, chap. 15, par. 6 (5).

Les rapports du jury du coroner donnent un résumé des incidents menant à des décès et énoncent les recommandations faites par le jury afin de prévenir de futurs incidents.

Portée de l’examen

En mars 2014, l’Unité de la gestion des données et des mesures de performance a obtenu l’accès aux rapports d’enquête reçus par le ministère du Travail afin d’analyser les descriptions des incidents et les recommandations du jury du coroner et de formuler des constatations qui pourraient contribuer à mettre sur pied des initiatives de prévention.

L’analyse qualitative des recommandations du jury du coroner comprenait les enquêtes qui ont eu lieu de 1996 à 2009. Il y a eu un total de 36 enquêtes dans le secteur minier, représentant 18 % de toutes les recommandations du jury du coroner reçues par le ministère du Travail en 13 ans. La discussion suivante porte sur ce sous-ensemble de recommandations du jury du coroner en particulier.

Pour assurer la fiabilité interévaluateurs, une fois que toutes les recommandations du jury du coroner ont été notées, les évaluateurs se sont rencontrés pour étudier toutes les enquêtes et établir la « principale cause de l’incident mortel ». Lorsque leurs évaluations étaient différentes, les évaluateurs étudiaient le libellé utilisé dans le cadre de l’enquête afin de déterminer la principale cause de l’incident mortel.

On comptait un total de 37 décès parmi les 36 enquêtes : une enquête portait sur deux décès. L’analyse met en évidence les tendances entourant ces décès selon les caractéristiques des travailleurs et d’autres facteurs propres à l’incident.

Constatations générales

  • La plupart des victimes étaient des travailleurs âgés de 25 à 54 ans.
  • Les causes de décès dans près de 60 % des incidents mortels dans le secteur minier étaient les suivantes : être heurté par du matériel, être écrasé et être coincé.
  • Dans les cas où l’heure de l’accident était mentionnée, plus de la moitié des incidents ont eu lieu en après-midi, c.-à-d. de midi à 17 h.
  • Les accidents mortels ont plus souvent eu lieu le mercredi (27 %), puis le lundi et le vendredi (19 % respectivement).
  • Dans les cas où les conditions météorologiques étaient mentionnées comme un facteur contribuant au décès, le froid était la principale condition météorologique nommée. Par contre, les conditions météorologiques n’ont été mentionnées que dans quatre rapports d’enquête.
  • La majorité des recommandations découlant des enquêtes portaient sur la LSST et les règlements y afférents (61 %), puis sur la communication (11 %) et la formation (10 %).

Constatations détaillées

  1. Données démographiques

    Toutes les victimes décédées dans le cadre d’accidents du secteur minier étaient des hommes. Du point de vue de l’âge, la majorité des victimes étaient âgées de 25 à 54 ans (86 %).

    Tableau 6 – Pourcentage de décès par rapport au taux d’emploi moyen en Ontario 1996-2009) par catégorie d’âge, n = 37[19]
    Jeune (< 25)Âge moyen (25 à 54)Âgé (>= 55)
    14 % c. 15 %86 % c. 74 %0 % c. 11 %
  2. Cause de l’incident mortel

    Les trois principales causes des décès étaient les suivantes : 1) être heurté par du matériel (24 %), 2) être écrasé (18 %) et 3) être coincé (18 %). Les décès causés par le fait d’être écrasé comprenaient être écrasé par du matériel (p. ex., remorque, chargeur) et par des matériaux (p. ex., pierres, roches). Toutes les chutes étaient des chutes à partir de structures en hauteur et comprenaient les chutes des échelles, dans les cheminées à minerai et dans des trous. La catégorie « Autre » comprend : asphyxie, emporté et inconnu.

    Tableau 7 – Principale cause des incidents mortels (n = 37)
    Principale cause du décèsPourcentage
    Heurté24%
    Écrasé18%
    Coincé18%
    Enseveli15%
    Chute9%
    Autre9%
    Renversé par un véhicule3%
    Brûlures3%
    Traumatisme contondant1%
  3. Contexte du lieu de travail

    De loin, les victimes des décès sont plus fréquemment des travailleurs (91 %), puis des superviseurs (9 %). La plupart des incidents ont lieu pendant le travail (73 %). Pour 27% des incidents, il n’y avait pas suffisamment de renseignements pour déterminer dans quelles circonstances l’incident est survenu.

    La majorité des incidents ont eu lieu alors que les victimes travaillaient avec d’autres personnes sur le même lieu de travail (69 %), tandis que 31 % des victimes étaient seules sur le lieu de travail au moment de l’incident.

  4. Heure des incidents

    La plupart des incidents mortels surviennent pendant l’après-midi (de midi à 17 h) (53 %), puis la nuit (22 h à 4 h 59) (27 %), le matin (5 h à 11 h 59) (20 %) et le soir (18 h à 22 h) (0 %).

    La plupart des incidents mortels surviennent le mercredi (27 %), puis le lundi et le vendredi (19 %), le mardi et le jeudi (11 %), le samedi (8 %) et le dimanche (5 %). La plupart des incidents mortels surviennent pendant la semaine de travail (86 %) comparativement à la fin de semaine (14 %).

    Les mois ayant les taux les plus élevés d’incidents mortels dans le secteur minier sont avril (19 %) et août (19 %).

    Tableau 8 – Incidents mortels par mois (n = 37)
    MoisPourcentage
    Janvier3%
    Février3%
    Mars5%
    Avril19%
    Mai8%
    Juin8%
    Juillet11%
    Août19%
    Septembre3%
    Octobre8%
    Novembre11%
    Décembre3%
  5. Conditions météorologiques

    Bien que peu de rapports d’enquête aient mentionné les conditions météorologiques, quatre rapports (ou 11 % de toutes les recommandations du jury du coroner) ont mentionné les conditions météorologiques comme étant un facteur ayant contribué à l’incident mortel. Le froid (50 %, n = 2) était la principale condition météorologique mentionnée comme contribuant à un incident.

  6. Emplacement

    Sans surprise, la majorité des décès dans le secteur minier ont eu lieu dans la région du Nord du ministère du Travail (68 %). Ensuite, les régions où les décès ont le plus fréquemment eu lieu sont la région de l’Ouest (19 %), la région de l’Est (8 %), puis la région du Centre (5 %).

  7. Recommandations

    Chaque rapport comprenait un ensemble de recommandations qui découlaient de l’incident mortel sur lequel portait l’enquête. Un total de 249 recommandations ont été faites au ministère du Travail, soit 24 % de toutes les recommandations faites dans le cadre des 36 enquêtes dans le secteur minier. En moyenne, chaque enquête portant sur un incident survenu dans le secteur minier comportait sept recommandations. Le nombre de recommandations par enquête variait de 0 à 22.

    La majorité (61 %) des recommandations portaient sur la LSST et les règlements y afférents.

    Sur le total des recommandations portant sur la LSST :

    • 63 recommandations portaient sur la LSST (42 %);
    • 55 recommandations portaient sur le règlement sur les mines et les installations minières (36 %);
    • 29 recommandations portaient sur la LSST et le règlement sur les mines et les installations minières (19 %);
    • cinq recommandations portaient sur les règlements relatifs aux chantiers de construction (3 %).

    Le deuxième sujet le plus souvent abordé dans les recommandations était la communication et la collaboration (11 % ou 28 recommandations). Ces recommandations abordaient la communication et la collaboration entre le ministère et les lieux de travail, ainsi qu’entre le ministère et les divers organismes et lieux de travail.

    L’amélioration de la formation et la certification étaient aussi fréquemment mentionnées dans les recommandations (10 % ou 25 recommandations). Ces recommandations attiraient l’attention sur des questions comme une formation additionnelle dans le lieu de travail, de nouvelles fréquence et durée de formation, différents types de formation, des exigences additionnelles en matière de formation et une preuve de certification.

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